王春生StanfordA型主动脉夹层根

王春生，李军，赖颢．StanfordA型主动脉夹层根部重建技术的应用现状与思考[J]．中华外科杂志，，55（4）：-．

StanfordA型主动脉夹层根部重建技术的应用现状与思考

王春生　李军　赖颢

｛医院心脏大血管外科｝

急性StanfordA型主动脉夹层（简称急性A型夹层）是凶险的临床急症之一，其发病24h后自然生存率仅40%，1周后自然生存率更是锐减至25%，未经手术治疗者发病30d后病死率高达90%[1,2,3]。外科手术仍是急性A型夹层治疗的金标准。多数A型夹层累及主动脉根部，其病变往往涉及冠状动脉和主动脉瓣等重要解剖结构，因此，能否妥善处理主动脉夹层根部病变是手术成败的重要因素。尽可能彻底切除撕裂的内膜、纠正合并的主动脉瓣关闭不全及保护受累的冠状动脉开口这三大理念，近年来逐渐达成共识，成为主动脉夹层根部病变的基本外科处理原则[4]。

一、A型夹层不同根部处理技术的应用现状

A型夹层主动脉根部重建方式主要分为两大类，一类是保留主动脉窦的升主动脉替换术，另一类是主动脉根部替换术。前者若合并主动脉瓣器质性病变（如瓣叶严重钙化、穿孔等）可同期行主动脉瓣置换术；后者根据是否置换主动脉瓣又可分为主动脉根部复合替换术（Bentall手术）和保留瓣膜的主动脉根部替换术（valve-sparingaorticrootreplacement，VSRR），常用的VSRR主要包括主动脉根部重塑（remodeling）术（Yacoub手术）和主动脉根部再植（reimplantation）术（David手术）。据国外文献报道，A型夹层患者中采用保留主动脉窦的升主动脉替换术者占75%，而采用主动脉根部替换术者占25%[3,5,6]。

鉴于急性A型夹层的灾难性发病特点，至今尚无有效的循证医学证据对根部重建术式的选择加以规范。因此，学界未就此类患者主动脉根部的最佳处理策略达成共识，在究竟应仅实施简单、快速的升主动脉替换术，还是应争取采用修复更为彻底的根部切除替换术，以及在根部替换术中是否应尽可能保留质地良好的主动脉瓣等问题上仍存在一定争议。其中，当患者主动脉瓣质地良好时，如何选择最为合理的手术策略是A型夹层根部处理中的核心问题。年最新的欧洲心脏病学会指南指出，瓣膜自身结构正常的急性A型夹层相关主动脉瓣关闭不全，可通过VSRR进行修复[7]。年美国心脏协会指南同样遵循该原则：彻底切除瘤样扩张或受夹层累及的管壁，对于主动脉根部部分受累者可采用交界悬吊修复瓣膜关闭不全，而对于根部广泛受累者可采用Bentall手术或David手术[8]。

我国主动脉夹层患者发病年龄低于欧美发达国家[9]，对术后预期寿命较长的年轻患者而言，人工机械瓣膜及长期抗凝相关并发症不仅明显降低生活质量，而且可能延迟远端主动脉假腔血栓形成，从而给远期预后带来不利影响[10,11]。因此，针对不同患者，选择恰当的根部处理技术、在彻底切除病变组织的基础上尽可能保留质地良好的主动脉瓣，将进一步提高急性A型夹层手术疗效，并推动A型主动脉夹层治疗向规范化和个体化迈进。近年来，我中心针对不同的主动脉夹层根部病变特点，对以上各种术式进行了深入、细致的探索总结，现分述如下。

二、主动脉窦重建及升主动脉替换术

若患者主动脉窦未受夹层破口累及，或破口累及范围仅局限于单个主动脉窦并无主动脉窦内膜广泛撕裂，可通过局部加固重建的方式保留主动脉窦，仅行升主动脉替换术。对合并主动脉瓣退行性变或瓣叶严重毁损的患者，亦可采用保留主动脉窦的主动脉瓣及升主动脉替换术。在具体的主动脉窦重建方法上，除经典的"三明治"毡条加固法外，不同中心亦有各自的经验和技巧，包括诸如将毡片衬于主动脉窦内外壁进行加固，以及将涤纶补片衬于夹层内外膜之间形成新的"中膜"等方法；国外尚有部分中心偏好以生物胶进行主动脉窦重建[12,13]。无论采用何种方法，其目标都在于修复破口、闭合假腔、加固管壁并通过悬吊瓣叶交界恢复主动脉瓣正常功能。我中心约60%患者采用此术式，我们亦对不同的主动脉窦重建方法进行尝试和改进。实践中发现经典"三明治"法由于毛毡条较为僵硬，与升主动脉吻合后往往出现吻合口广泛渗血，止血困难。我们根据相同原理，将毡条换作自体主动脉外膜或心包条，先连续缝合充分闭合主动脉窦假腔，与人工血管吻合后再以带毛毡片的滑线间断缝合加固吻合口全周。由于自体主动脉外膜或心包具有良好的顺应性和韧性，可在吻合口处起到类似"密封圈"的作用，极大降低了吻合口出血发生率和根部止血难度，现已成为我中心根部处理的标准术式之一。

该术式相对较为简单、快捷，并适用于多数主动脉夹层患者，但也存在一定局限。有研究结果表明，该术式远期根部再手术率较高，术后随访5年根部再手术豁免率为82%～%，10年再手术豁免率为69%～93%[14,15]。再手术可能与所保留夹层组织更容易发生新病变及生物胶所致的组织坏死有关。因此有学者认为，对于主动脉根部明显扩张、主动脉窦广泛受累甚至内膜严重损毁患者，尤其是合并较明确结缔组织病者，应采用更积极、彻底的根部处理方式[8,16]。

三、主动脉根部替换术

主动脉根部替换术是指在主动脉瓣环水平以上将病变管壁彻底切除并替换为人工血管或人工带瓣管道，再将冠状动脉开口重新移植到人工血管；适用于主动脉窦严重受累（如3个主动脉窦均受夹层累及、破口位于主动脉窦导致内膜广泛撕裂和冠状动脉严重撕脱等）或合并根部瘤样扩张的患者。主要术式包括Bentall手术、Yacoub手术及David手术[17,18,19]。对于主动脉窦严重受累患者，以往通常会在不考虑瓣膜是否存在病变的情况下选择Bentall手术，以达到降低潜在远期根部再手术率的目的[20]。

（一）Bentall手术

经过数十年的发展完善，Bentall手术已成为处理主动脉根部病变的常规术式之一，其操作技术标准化程度较高，较易被外科医师所掌握。加上其所需主动脉阻断时间短于VSRR，被广泛应用于根部严重受累和（或）合并根部瘤样扩张的A型夹层患者。我中心急性A型夹层患者Bentall手术比例约20%，主要为合并遗传性结缔组织病所致根部严重扩张和（或）根部严重受累的高危患者（如高龄、术前血流动力学不稳定、器官灌注不良及严重心力衰竭等）。人工瓣膜种类的选择亦遵循相关指南要求，对老年患者采用生物瓣带瓣管道替换术（Bio-Bentall手术）[21]。

然而，急性A型夹层患者所合并主动脉瓣关闭不全多由瓣叶交界撕脱所致，多数患者瓣叶本身质地良好。Bentall手术在彻底切除病变管壁同时也舍弃了质地良好的主动脉瓣。由于我国主动脉夹层发病年龄较轻，术后预期寿命较长，Bentall手术中多选择置换为机械瓣[7]。此外，目前国内相当多患者随访依从性欠佳，由此导致的机械瓣相关并发症特别是长期抗凝治疗不仅降低患者生活质量，而且可能增加夹层患者术后远端主动脉再手术风险[22]。

（二）VSRR

VSRR最初旨在治疗瓣膜质地良好的主动脉根部瘤样扩张，在切除病变主动脉管壁的同时保留自身主动脉瓣，避免了不必要的主动脉瓣置换。该术式虽然操作技术较为复杂，但可重复性良好，在世界范围内积累了大量应用经验，显示出极佳的手术安全性和远期疗效[23]。在主动脉夹层治疗领域，VSRR既可满足彻底切除根部夹层病变的需要，又可避免破坏重要心脏结构，似乎是处理主动脉窦严重受累患者的不二之选。然而，对于以挽救生命为主要目的的A型夹层手术，操作复杂费时的VSRR能否保证基本的手术安全性，成为VSRR用于治疗主动脉夹层的最主要争议。

1．Yacoub手术：

Yacoub手术将主动脉根部病变组织彻底切除，仅保留瓣环及瓣叶交界边缘5mm左右主动脉管壁，将近端裁剪为3段波浪形的人工血管与之连续吻合，再将左右冠状动脉开口分别移植于人工血管相应位置。该术式无需过多游离主动脉根部，基本保持瓣叶交界原有高度，无需重新调整，手术操作相对简单。但由于其通常不对瓣环加以限制，对于术前合并瓣环扩大，尤其是遗传性结缔组织病患者，远期瓣环进行性扩大导致瓣膜关闭不全复发的风险较大。目前此术式多用于老年主动脉根部瘤患者，可在保留瓣膜的同时尽量缩短主动脉阻断时间，以减少手术创伤[23]。Yacoub手术用于主动脉夹层根部处理的相关研究较少。德国汉诺威大学Schafers教授团队通过对59例实施Yacoub手术的A型夹层患者进行长达15年的随访研究发现，术后5、10和15年生存率分别达81%、72%和69%，而术后15年主动脉及主动脉瓣相关再手术豁免率达98%[24]。对术者而言，如何确保根部重塑后的瓣叶对合效果关系到术后主动脉瓣耐久性，以往多数时候仅采用直视下观察评估，无疑会影响瓣叶修复的可重复性。该团队认为采用更准确的瓣叶高度测量方法和主动脉瓣环成形术可能是良好远期疗效的重要保障，从年起提出瓣叶"有效高度"的概念，即瓣叶游离缘中点到主动脉插入线最低点之间的连线；在完成根部替换后，常规对每个瓣叶测量"有效高度"，若该数值9mm则意味着存在瓣叶脱垂，应通过对瓣叶游离缘进行中心折叠的方法将其纠正为9～10mm，如此可确保良好的近、远期主动脉瓣修复疗效[25]。而一项对A型夹层主动脉根部行Yacoub手术和David手术的比较研究的结果却显示，Yacoub手术的结果劣于David手术，不建议对A型夹层患者实施Yacoub手术[26]。也有研究结果显示，这两种术式可获得相似的主动脉根部稳定性[27]。之所以文献中关于Yacoub手术处理主动脉根部夹层的结果存在很大差异，除了这些研究本身的局限性以外，还可能与Yacoub手术本身并未对整个主动脉窦及瓣环加以有效限制有关。

2．David手术：

David手术与Yacoub手术最大的区别在于除了彻底切除病变管壁外，还将整个主动脉根部游离至瓣环水平，并将整个根部从瓣环水平完全套装于人工血管之中。如此便可实现对主动脉根部的有效限制，避免术后远期潜在的主动脉瓣环进行性扩张可能。这对确保年轻的遗传性结缔组织病患者获得良好的远期疗效至关重要。

围手术期出血及大量输血是主动脉夹层住院死亡的独立预后因素之一[28]。从我们前期对David手术用于A性夹层的近期疗效研究结果来看，由于主动脉夹层患者根部组织极其脆弱，采用David手术后，一方面可将内膜撕裂的管壁彻底切除，避免在脆弱组织上勉强吻合导致渗血；另一方面，全部根部组织均包裹于人工血管内，消除了Bentall或Yacoub手术暴露在外的近端吻合口。必要时仅需处理左右冠状动脉吻合口的潜在出血点即可，进一步降低了A型夹层术后近端止血操作的难度[29]。从有利于近端止血的角度看，David手术无疑是急性A型夹层外科治疗的重要进展。

尽管David手术具有上述优势，但该技术本身确有操作技术复杂、主动脉阻断时间较长的问题。由于David手术需要对主动脉瓣环、瓣下三角、瓣叶、瓣叶交界高度、窦管交界等所有根部几何形态进行重新调整甚至修复，对术者的经验、技术及心理素质都是极大的考验[30]。因此，有学者对以挽救患者生命为主要目的的A型夹层治疗选择David手术持保留态度，其主要担忧在于过长的主动脉阻断时间可能增加围手术期死亡风险。我们认为，在足够的择期主动脉瘤手术经验基础上，对合适的夹层患者实施David手术并不增加围手术期病死率及并发症发生率[29]。本中心的经验是，先完成全弓替换，再充分利用全身升温时间从容地完成根部再植操作，如此虽主动脉阻断时间有所延长，但并不增加心肺转流时间和总手术时间。此外，常规使用经冠状静脉窦逆行性灌注心肌保护技术，可在不影响主动脉根部操作连贯性的前提下确保良好的心肌保护。

另一个值得注意的是患者选择问题。理论上讲，任何瓣叶质地良好的主动脉根部瘤患者都可实施David手术，即使瓣叶质地稍差者也可通过瓣缘折叠加固、缺损补片等技术进行修复；对于主动脉瓣环和主动脉窦过大（甚至已超过最大直径的人工血管）的患者亦可通过二次调整瓣叶交界高度及游离缘长度等方法完成主动脉根部再植[31,32]。但这类附加修复操作无疑会进一步增加主动脉阻断时间和根部重建效果的不确定性。因此，为提高主动脉夹层特别是急诊情况下David手术的疗效，我们通过近年来的临床实践初步总结出适合本中心的患者选择要点。首先，瓣叶本身质地良好、无明显钙化及穿孔等是重要前提，二叶式主动脉瓣畸形并非禁忌证，但应尽可能选择瓣叶对称性较好的病例，初学者应尽可能避免过多的瓣叶修复操作。其次，David手术更适合于夹层破口广泛累及2个甚至3个主动脉窦的患者。此类患者主动脉窦组织受到严重破坏，勉强修复不仅手术操作、止血困难，而且中远期疗效堪忧。第三，主动脉瓣环直径不超过29mm、主动脉窦直径不超过55mm。瓣环过大患者往往合并瓣叶张力性穿孔，需行瓣叶修复；而主动脉窦过大者根部再植后大多需进一步采用瓣叶折叠术调整瓣叶对合高度以适应人工血管直径。最后，对于主动脉窦直径≤50mm的年轻遗传性结缔组织病患者，无论破口是否累及主动脉窦、是否合并主动脉瓣关闭不全，均可考虑积极实施David术。因为此类患者若保留主动脉窦，远期根部病变继续进展可能性极大，势必增加远期根部再手术率；若采用Bentall手术，虽彻底切除根部病变，但又增添了人工瓣膜和抗凝相关并发症。

四、夹层累及冠状动脉的处理

累及主动脉窦的A型夹层亦常使冠状动脉开口受累，导致急性心肌缺血甚至梗死[33]。临床上将主动脉夹层累及冠状动脉所致心肌缺血误诊为冠心病并施以抗血小板药物甚至介入治疗者并不罕见[34]。Neri等[35]将A型主动脉夹层累及冠状动脉开口分为3种类型：NeriA型为夹层仅累及冠状动脉开口，NeriB型为夹层造成冠状动脉假腔形成，NeriC型为冠状动脉内膜环形撕脱断裂（即夹层破口累及冠状动脉）；除A型病变外，其余二型均常合并不同程度的冠状动脉灌注不良；在处理策略上，作者建议多数NeriA型病变可将冠状动脉开口纽扣状游离后缝闭夹层组织再与人工血管端侧吻合；而对另外二型应尽可能将受夹层累及的冠状动脉充分游离后彻底切除病变血管壁，再以静脉补片（NeriB型病变）或小段静脉移植物（NeriC型病变）进行修复。本中心的经验是，绝大多数NeriA型病变均可采用上述纽扣状吻合法，不仅如此我们还对外膜脆弱的冠状动脉开口以自体心包条进行吻合口加固，既确保吻合可靠性又可达到良好的止血目的；而对于其余二型病变，由于冠状动脉补片修复技术的中远期疗效尚缺乏有效循证医学证据，可能未必比确切的冠状动脉旁路移植术更易使患者获益。

五、小结与展望

合理选择主动脉根部重建策略并实施有效的手术操作是急性A型夹层外科治疗的关键环节之一。近年来，随着我国主动脉外科的长足发展，A型夹层手术的近期疗效不断提高。对于多数能够开展主动脉夹层手术的中心而言，通过急诊手术挽救生命这一首要治疗任务已经不再遥不可及。如何进一步提高夹层手术的中远期疗效，是亟待解决的重要问题。而解决这一问题的关键之一就是对质地良好的主动脉瓣如何选择最佳根部重建策略。仅从技术层面而言，不同术式无论难易都有其最佳适用范围。通过合理选择治疗对象，即使复杂如David手术也可安全用于危重A型夹层患者，避免无谓牺牲自体瓣膜从而获得更好的中远期疗效。由于主动脉夹层救治的急迫性及根部病变的多样性，目前尚缺乏真正的多中心临床随机对照研究对根部重建策略选择提供有效的循证医学依据。这就需要心血管外科医师在熟练掌握各类根部手术技术的前提下，结合不同患者具体病情特点，在争取挽救生命的基础上尽可能选择更有利于改善远期预后的手术策略，确保患者获益最大化。

（参考文献略）

点击“阅读原文”，可免费下载全文

题图viaHeidiAnnalise

感谢你在学海无涯的征途上选择了我

———————————————

转载请注明：http://www.tanglanga.com/mfjj/8709.html

• 上一篇文章： ESC朱鲜阳教授解读成人先心
  
• 下一篇文章： 没有了